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本文将聚星障分为风热犯目证、肝胆火炽证、阴虚内热证，并将湿热证作为其他证型的兼证，治疗始终贯穿“养阴生津”“退翳明目”二法，严格遵循“清肝泻热，苦寒勿过”的用药原则。
［摘要］认为经典基础理论在辨证与治疗上的应用至关重要，结合临床实践将聚星障的证型分为风热犯目证、肝胆火炽证、阴虚内热证，临床上可将湿热证作为其他证型的兼证，在用药上兼顾之。治疗严格遵循“清肝泻热，苦寒勿过”的用药原则，重视“养阴存津”在退翳明目法则中的重要性，以期减少瘢痕形成，尽可能恢复角膜透明，并防止复发。
聚星障病名首见于《证治准绳·杂病·七窍门》，书中详细记载其翳之形、色及变化过程：“聚星或团聚，或散漫，或一同升起，或先后逐渐一而障证，乌珠上有细颗，或白色或微*，微*者急而变重，或联缀，二，二而散，三而四，四而六七八十数余”。聚星障类似于西医学之单纯疱疹病*性角膜炎，是黑睛浅层骤生多个细小星翳，其形或连缀，或团聚，伴沙涩疼痛、羞明、畏光流泪的眼病。本病常在热病后，或慢性疾病，或劳累后等情况下发病，多单眼为患，也可双眼同时或先后发生。本病病程较长，易反复发作。治不及时，可发生花翳白陷、凝脂翳等症，愈后遗留瘢痕翳障，影响视力。从现代医学对聚星障的认识出发结合中医的辨证治疗规律，根据自身临床积累，对本病的辨证分型与治疗颇有自己的见解，临床运用收效显著。现简要阐述。
1辨证分型
对于本病的病因病机，《证治准绳·杂病》谓“翳膜者，风热重则有之”。本病多由风邪犯目，肝火内炽，风热相搏，上攻于目，素体阴虚或热病之后津液耗伤复感风邪致病。《素问·太阴阳明论》有“伤于风者，上先受之。”风性轻扬，易袭阳位。眼为至上之窍，居体表，曝于外，易受风邪侵袭，故有称风邪为外障眼病之先导。风性善行数变，易走窜经络，引动内邪。当其入里化热，侵入肝经，具体表现《灵枢·热病》有云：“热病面青，脑痛，手足躁……筋躄目浸，索筋于肝”。故可见泪出不止。风邪入里引动肝火，灼伤黑睛，耗损津液，阴液亏虚，阴不制阳，阳气相对亢盛则虚火内生。本病发展规律多为早期风邪犯目，中期外邪入里，郁而化热，继而引动肝火灼伤黑睛，后期风热肝火煎灼津液阴津亏乏，虚热内生。证型分为风热犯目证、肝胆火炽证、阴虚内热证。查阅多版中医眼科教材，绝大多数将本病分为风热犯目证、肝胆火炽证、湿热犯目证，阴虚内热证。因湿性黏滞，其所致眼病起病常较缓，鲜见急性起病，且常出现病程冗长。当缠绵难愈时应考虑湿邪致病，湿邪很少单独为害，常与风邪、热邪相合而致病，故没有单独分出湿热证型，临床上可将湿热证作为其他证型的兼证，遇病变侵及角膜深层、水肿明显或病程缠绵、病情反复时可以兼顾湿热证的治疗，如加二陈汤类方、温胆汤类方等。
2治疗原则及
要点
《灵枢·大惑论》曰：“筋之精为黑眼”。肝主筋，筋之精即肝之精，肝之精气升腾结聚为黑眼，而根据《五轮学说》，黑睛属风轮，内应于肝，肝胆相表里，黑睛病多责之肝胆，故本病治疗应把握“清肝泻热，苦寒勿过”的原则。选方用药过于寒凉，量大、久用可导致气机运行迟滞，翳障难退，谓之“寒凝气滞，翳定难退”。此要点契合《审视瑶函·内外二障论》的精髓：“治火虽云苦寒能折，如专用寒凉，不得其当，则胃气受伤，失其温养之道，是以目久病而不愈也。”
津液对维持眼的生理功能至关重要，《灵枢·口问》：“目者，宗脉之所聚也，上液之道也。”津液能够滋润营养眼睛，从而明视万物；《灵枢·五癃津液别》有“五脏六腑之津液尽上渗于目”；《灵枢·口问》云：“液者，所以灌精濡空窍也……液竭则精不灌，精不灌则目无所见。”津液还能够维持眼睛圆润如珠，使黑睛盈润光整，发挥眼睛视物功能。在治疗过程中要始终贯穿养阴生津、退翳明目二法。养阴是因为本病多由风热*邪所致，易耗伤津液，且治疗多用辛香温热和苦寒清凉药，量大、日久易耗伤津液，角膜的润养和保护也需要津液来发挥作用，养阴存津具有重要意义。退翳明目既是原则也是治法，治疗过程中牢记苦寒勿过，防止翳障难退，同时各证型的治疗过程中要善用有退翳明目功效的药物，如祛风的蝉蜕、菊花、木贼；清肝泻火的决明子、谷精草、青葙子，滋阴的枸杞子、女贞子等，尽可能恢复黑睛晶莹透明之性。退翳法为眼科特有的治法，著名眼科专家陆绵绵认为及早运用此法可促进炎症的吸收，减少瘢痕形成，恢复角膜透明。
3病案举例
男，62岁，年9月28日初诊。主诉：双眼视物模糊伴畏光流泪7d。病史：患者年3月初次出现双眼视力下降、眼红、疼痛、畏光流泪症状，医院眼科诊断为双眼单纯疱疹病*性角膜炎，经治疗痊愈，左眼角膜遗留大片云翳，已盲。此后，如有感冒或疲劳，易复发，可单眼或双眼同时发病。7d前，患者感冒后，出现双眼视物模糊，眼红，疼痛、畏光、流泪。医院眼科就诊，诊断为双眼单纯疱疹病*性角膜炎，予抗病*类滴眼液点眼及口服抗病*药物治疗（具体药名不详），未见明显改善，遂来我院就诊。刻下症：双眼疼痛、畏光、流泪明显，睁眼困难，咽干欲饮，口苦，小便*，大便三日未行，纳差，夜寐欠安。舌质红，苔*，脉弦数。检查视力：患者不能配合检查。双眼混合充血，角膜树枝状病变，荧光染色（+），瞳孔正圆，直接对光反射（+），眼底检查不能配合。IOP（指压）OUTn。中医诊断：聚星障（肝胆火炽证）；西医诊断：双眼单纯疱疹病*性角膜炎。辨证分析：患者感受外邪后引动肝火致肝胆火盛，故见咽干欲饮，口苦，溺*，便干难解，病邪进展，黑睛受灼，故见黑睛生翳，呈树枝状，结合舌脉，辨为肝胆火炽证。治法：清肝泄热，退翳明目，方药：春柴胡10g，虎杖10g，紫草10g，赤芍10g，防风6g，秦皮10g，蒲公英15g，板蓝根15g，紫花地丁15g，决明子10g，*芪10g，炙甘草4g。共7剂，日1剂，早晚水煎服。
复诊：双眼眼红，眼痛明显好转，无畏光流泪，二便调，纳可，寐安。舌暗红，苔薄*，脉弦数。眼科检查：右眼视力：0.3，睫状充血（+），右眼角膜斑片状浑浊，荧光染色（+）。原方去蒲公英、板蓝根、决明子，加蝉蜕10g，*芪改为30g。14剂，日1剂，早晚水煎服。
三诊：患者服用前方未诉特殊不适，自觉视力明显提高，双眼畏光、流泪、眼痛不显，眼红较前好转，时感涩痒，咽干耳鸣时作，二便尚调，夜寐安。舌红少津，脉细弦。眼科检查：右眼视力：0.6，结膜充血（+），右眼角膜点状浸润。方药：知母10g，*柏10g，熟地*10g，山药15g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，山萸肉10g，当归10g，麦冬10g，*参10g，白术10g，枸杞子10g。14剂，日1剂，早晚水煎服。
四诊：患者双眼已无痛痒磨涩感，纳寐可，二便调，舌淡红，脉平实。眼科检查：右眼视力为0.8，角膜透明，表面光滑。角膜荧光染色（-）。病情已临床治愈。
4按语
根据临床经验，患者就诊时多在病程早期或者极期，若只见风热证，银翘散投之即可，肝胆火炽可予龙胆泻肝汤加减，若同时见外风与内热，即肝火和风热并存，当用新制柴连汤加减。
火为阳邪，易伤阴液，目为至宝，富含真精、真血、神水等阴液，极易灼耗。热易致肿，火易致疡，火盛成*时，易致眼部疮疡。本病例中，患者就诊时病邪深重，泪热眵稠，胞睑红肿，白睛混赤，黑睛溃疡，肝胆火盛，当选用清泻肝热力更强的新制柴连汤，该患者未夹湿也无外感症状，里实热证表现明显，故去川*连、蔓荆子、栀子、龙胆草、木通，加蒲公英、板蓝根、紫花地丁清热解*，蒲公英与紫花地丁配伍，清热解*、散结消肿的力量增强。柴胡舒肝退热，助肝胆实火外出。虎杖、赤芍、紫草归肝经入血分凉血解*。*芪早期量小，益气固表，防止病邪进一步深入，后期用量较大，益气健脾，敛溃生肌，促进黑睛星翳缩退。现代研究认为单纯疱疹病*性角膜炎的发病机制与机体的免疫功能紊乱、下降及T细胞、B细胞功能失常密切相关。研究显示*芪的提取物有抗单纯疱疹病*的作用，*芪能增强细胞免疫，还能提高巨噬细胞膜受体活性，增强抗病*能力，防风入肝经与*芪配伍加强透邪之力，秦皮、决明子清肝泄热、明目退翳，诸药同用以期及早控制病情。
二诊时，患者病情较前好转，秉持“苦寒勿过”思路并积极促进翳障消退，去蒲公英、板蓝根，加蝉蜕疏散肝经风热而明目退翳。
三诊时，患者病情已基本稳定，但双眼时感涩痒，咽干耳鸣时作，结合舌脉，此为因实致虚，热病后期的阴虚内热表现。且根据五轮学说，角膜属肝，肾为肝之母，角膜的生长修复与肾密切相关，因加强补肾之力，故予知柏地*丸补肾滋阴清热，加枸杞子补肾滋阴明目，疾病后期阴液耗伤，角膜本身营养供应差，加当归、麦冬以养血益阴，患者既往有复发经历，加*参、白术补气健脾，提高疗效，防止复发。
从聚星障经典诊治案例中我们发现，对于疾病诊疗思维的学习尤为重要，辨证及用药不能生搬硬套，切忌无章可循。对疾病病因病机的理解和辨证诊疗原则多来源于经典医籍，只有积累了深厚的理论基础才能真正摸清病情，投药即中，覆杯而愈。此即为“知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽”。治疗疾病需要一条主线，就像本病治疗过程始终贯穿“养阴生津”“退翳明目”二法，同时也需要一条“高压线”来规范用药，如本病的“苦寒勿过”。所以辨证不可拘泥于书本，治疗应忠于经典，用药当因势而变，这样才能充分发挥中医药的优势。
［基金项目］江苏省“十二五”中医药重点学科建设项目（编号：JS）
［通信作者］魏伟，教授，主任中医师，博士研究生导师，E-mail：
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